Premessa

L’insensibilità agli androgeni può essere di vari gradi, da 1 (leggera) a 7 (totale o completa).

Se l’insensibilità agli androgeni è completa (grado 7) si parla di CAIS.

Se invece l’insensibilità è parziale (gradi da 1 a 6) si parla di PAIS.

Nel PAIS sono quindi comprese situazioni diverse: dal grado 1 in cui l’insensibilità è lieve e i genitali esterni sono maschili, al grado 6 in cui l’insensibilità è elevata e l’aspetto dei genitali è femminile, passando per varie forme (gradi 2, 3, 4 e 5) in cui c’è una  presenza di caratteri sia maschili sia femminili.

FORMA COMPLETA (CAIS)

Introduzione

Le osservazioni cliniche originariamente realizzate da Morris, che per primo diede a questa condizione il nome di “Sindrome di Femminilizzazione testicolare” (ora sostituito dal più appropriato termine “Sindrome di Insensibilità agli Androgeni”) erano le seguenti:

v      Fenotipo (aspetto del corpo) femminile

v      Seno sviluppato con capezzoli poco sviluppati

v      Scarsa o inesistente peluria pubica e ascellare

v      Genitali esterni femminili

v      Vagina cieca

v      Genitali interni appena accennati o assenti

v      Gonadi consistenti istologicamente in testicoli interni

v      Le gonadi producono androgeni ed estrogeni

v      Aumento di gonadotropine

 Nella forma completa (CAIS) così come in quella parziale (PAIS) non ci sono ovaie, né utero, né tube di Falloppio; la vagina è a fondo cieco e talvolta è corta o quasi inesistente. Alla pubertà avviene lo sviluppo femminile del corpo, però non compaiono le mestruazioni e non è possibile la gravidanza.

Alcune ragazze con AIS possono avere una certa quantità di peluria (AIS grado 6), ma normalmente essa è assente (Grado 7) perché la sua crescita dipende dagli androgeni.

I capezzoli sono poco sviluppati e di colore chiaro. Può essere necessario ampliare la vagina per permettere i rapporti sessuali (vedi Ipoplasia vaginale)

I testicoli ritenuti possono provocare ernia inguinale durante l’infanzia ed è così che nel 50% dei casi viene diagnosticato l’AIS in una bambina apparentemente normale. Nell’altro 50% dei casi, l’AIS viene scoperto solo alla pubertà per l’assenza delle mestruazioni (amenorrea).

 La pelle si mantiene in buone condizioni poiché non è soggetta all’acne che è causata dagli ormoni maschili. 

Pelo pubico e ascellare

Alcune ragazze che nell’infanzia hanno avuto la diagnosi di AIS completo (CAIS), durante la pubertà sviluppano una peluria pubica e ascellare che ha le stesse caratteristiche di quella che appare nelle donne 46xx. In questi casi si può pensare che esista una pur minima sensibilità agli androgeni e che si tratti perciò di AIS parziale (PAIS grado 6), piuttosto che della forma completa (grado 7). 

Cambiamenti durante la pubertà

La crescita del pelo pubico e ascellare dipende dagli androgeni. Anche se la ragazza ha ancora le gonadi durante la pubertà, la crescita del pelo pubico e ascellare sarà scarsa o inesistente.

Anche se gli androgeni vengono spesso chiamati “ormoni maschili” e gli estrogeni “ormoni femminili”, entrambi i tipi di ormoni sono presenti sia nell’uomo che nella donna, solo in quantità diverse. Nell’uomo il corpo produce androgeni e una piccola quantità di estrogeni. La donna produce estrogeni e una minore quantità di androgeni.

Nell’AIS le gonadi producono gli estrogeni, ma non in forma ciclica come avviene nelle donne che hanno le mestruazioni.

 Nel CAIS, malgrado il corpo sia insensibile agli androgeni, esso è molto sensibile agli estrogeni e subisce l’influenza della piccola quantità di estradiolo (un estrogeno) prodotto dalle gonadi, dell’estrone prodotto dal tessuto grasso partendo dal testosterone. Inoltre è sensibile alla terapia ormonale sostitutiva prescritta dopo la rimozione delle gonadi. 

Questo significa che il corpo è incapace di svilupparsi in senso maschile e spesso si sviluppa in modo molto femminile.

FORMA PARZIALE (PAIS)

Introduzione

Nel caso del PAIS i genitali esterni possono essere ambigui, ossia avere un aspetto in parte maschile, in parte femminile. Bisogna ricordare che fino alla decima settimana di vita fetale, gli embrioni sia maschi che femmine sono uguali, anche per quanto riguarda i loro genitali esterni.  In seguito le medesime strutture cominciano a differenziarsi, come è mostrato nell’illustrazione, in senso maschile sotto l’effetto degli androgeni o in senso femminile in assenza di androgeni.Se sono presenti solo piccole quantità di androgeni, o se i tessuti sono poco sensibili agli androgeni, i genitali esterni di sviluppano seguendo un percorso per così dire intermedio.

 Nota: la struttura dei genitali esterni può essere la stessa indipendentemente dal fatto che il sesso genetico e le gonadi siano maschili o femminili.L’aspetto dei genitali esterni non basta per determinare se si tratta di PAIS o di un’altra condizione intersessuale.

 Le tappe dello sviluppo dei genitali si possono comprendere meglio osservando una animazione. Clicca qui
 

Gradi di PAIS

Nei gradi 4 e 5, il clitoride è grande. Nel grado 5 si può avere una parziale fusione delle grandi labbra: la parte posteriore delle grandi labbra forma una membrana di tessuto che copre l’uscita della vagina.Nel grado 4 questa fusione è più estesa e copre sia l’apertura della vagina, sia quella dell’uretra. La cavità formata dalla fusione delle labbra, attraverso la quale esce l’urina, si chiama seno urogenitale. 

La fusione delle labbra può essere separata chirurgicamente rendendo così accessibile la vagina. La separazione delle labbra è un’operazione relativamente semplice e difficilmente può danneggiare la sensibilità sessuale, deve però essere praticata da un chirurgo che ne abbia esperienza.Nel grado 4, in età adulta, si può praticare con successo la dilatazione vaginale (un metodo non chirurgico di ampliamento della vagina. Questa pratica va sempre provata, prima di pensare ad interventi chirurgici di vaginoplastica.  

Nel grado 3 e nelle forme più mascolinizzate del grado 4, le labbra sono completamente fuse, così che l’apertura si trova alla base del clitoride/pene. Le labbra fuse possono avere un aspetto rugoso e la forma di uno scroto. In questo caso si parla di “fusione labio-scrotale”.Il pene ha l’aspetto di un grande clitoride o di un piccolo pene.

 Nel grado 2, i genitali sono quelli di un maschio con ipospadia, cioè con l’apertura uretrale localizzata nella superficie inferiore del pene. Ci può essere un canale aperto dalla apertura dell’uretra fino al glande.

Le ipospadie possono essere corrette chirurgicamente, creando un’estensione dell’uretra nel pene. Il vantaggio di questa operazione è quello di permettere di urinare in posizione eretta. Però esiste un maggiore rischio di infezioni urinarie. Questo intervento può inoltre provocare un flusso irregolare nell’emissione dell’urina.

Diagnosi del PAIS

Esistono altre condizioni che producono le stesse malformazioni genitali in una persona geneticamente maschio, però si può accertare se il corpo è sensibile agli androgeni applicando una crema con androgeni nella regione pubica. Se la risposta non c’è o è debole, si tratterà di PAIS e va presa in maggiore considerazione l’assegnazione al sesso femminile.Durante la pubertà probabilmente si svilupperà il seno e non sarà possibile la virilizzazione. Inoltre l’ingrandimento del pene che avviene durante la pubertà non avverrà, così che quello che è un grande clitoride resterà tale.

 Per accertare il grado di sviluppo della vagina si possono fare esami iniettando un mezzo di contrasto all’interno del seno urogenitale. La vagina e le piccole labbra possono essere sufficientemente sviluppate, benchè possa non essere evidente durante l’esame esterno a causa della fusione delle labbra.

 Sesso di assegnazione nel PAIS

La decisione circa il sesso al quale assegnare un bambino con PAIS va presa tenendo presenti due obiettivi: 1) le migliori opportunità per la funzionalità sessuale con il minore intervento chirurgico; 2) la previsione di una pubertà che si accordi con il sesso assegnato. I pazienti con gradi da 3 a 7 sono sempre sterili, perciò la potenziale fertilità non va tenuta in considerazione.

Esistono forme di PAIS con fenotipo maschile  con minima (grado 2) o nessuna (grado 1) malformazione genitale. In questi casi l’assegnazione di genere è praticamente sempre maschile e l’insensibilità agli androgeni si scopre solo durante la pubertà quando avviene lo sviluppo del seno (ginecomastia). Il ragazzo può non essere fertile.

Pazienti con grado 5 e la maggioranza di pazienti con grado 4, sono troppo insensibili agli androgeni per avere una “pubertà mascolinizzante”, sia in modo spontaneo sia per effetto di ormoni dato dall’esterno, e non possono essere mascolinizzati chirurgicamente in modo da avere funzioni sessuali maschili. Come nel caso del CAIS, durante la pubertà avranno una femminilizzazione spontanea quindi devono essere allevate come femmine.

 Nel PAIS di grado 3 ( e in alcuni casi di Grado 4) può esistere il dubbio se sia meglio allevare i bambini come maschi o come femmine.

 Trattamento del PAIS

Il trattamento delle pazienti con PAIS allevate come femmine è simile a quello delle Pazienti con CAIS. La fusione delle labbra può essere risolta chirurgicamente per rendere visibile l’entrata della vagina. L’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni di un clitoride grande è controverso perchè c’è il rischio potenziale di perdere la sensibilità sessuale; comunque molte pazienti che hanno subito una clitoridectomia hanno segnalato di avere orgasmi.  Un procedimento chiamato riduzione del clitoride rende il clitoride meno prominente, ma al tempo stesso preserva la maggior parte del suo tessuto e assicura che l’effetto sulla sensibilità sia minore.

L’asportazione delle gonadi prima della pubertà è raccomandato talvolta per prevenire la possibile virilizzazione durante la pubertà nelle pazienti con PAIS allevate come femmine.

Nel caso di pazienti con PAIS allevati come maschi, normalmente si procede ad un intervento chirurgico genitale mascolinizzante (uretroplastica del pene ipospadico). Se durante la pubertà avviene un notevole sviluppo del seno si può eliminare con una mastectomia. Malgrado la somministrazione di androgeni come terapia ormonale, può non esserci sviluppo completo delle caratteristiche sessuali secondarie come la crescita della barba o la voce.

Incidenza

Le cifre più attendibili attualmente disponibili relative all'incidenza di AIS nella forma completa provengono da un'analisi danese realizzata nel 1992, secondo la quale 1 individuo su 20.400 nascite XY sarà soggetto a CAIS (analisi basata unicamente sulle casistiche ospedaliere; la frequenza reale è probabilmente più elevata). L'incidenza di PAIS è forse 10 volte minore rispetto a CAIS.